別記第４号様式（第４条関係）

　　年　　月　　日　　
　　　砂川市長　　　　　様
所　在　地　　　　　　　　　　　
事業者　名　　　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり指定を辞退したいので届け出ます。
	介護保険事業者番号									
指定を辞退する施設	名　称	
	所在地	
指定を受けた年月日	　　　年　　　月　　　日　　　　	
指定を辞退する年月日	　　　年　　　月　　　日　　　　	
指定を辞退する理由		
現に施設に入所している者に対する措置		
　注　指定を辞退する日の１月前までに届け出てください。