犬　　 の　　 死　　 亡　　 届
　　年　　月　　日　　
　　　砂川市長　　　　　様
届出者　住　所　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　狂犬病予防法第４条第４項の規定により、次のとおり犬が死亡したことを届け出ます。
１	犬の登録状況	登録年度	　　　年度	登録番号							
２	所有者	住所又は主たる事務所の所在地		
		氏　　　　　名又は名称		
３	犬	種類	　	
		名前		
		性別	オス　・　メス	
		死亡年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
４	備考		
　注　死亡した犬の鑑札及び狂犬病予防注射済票を添付してください。ただし、理由があって添付できないときは、４の備考欄にその理由を記載してください。