別記第27号様式（第20条関係）

介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書

フリガナ		保険者番号		０	１	２	２	６	０	
被保険者氏名		 個　人　番　号													
		被保険者番号											
生年月日	　　　　　 年　 月　 日	性別	男　　・　　女	
住所	〒	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
該 当 月 分 の
支払額合計		
	氏　　　　名	生年月日	性別	介護保険の被保険者の場合
被保険者番号	
世帯構成	世帯主														
	世帯員														

　砂川市長　　　　　様
　上記のとおり、関係書類を添えて高額介護（予防）サービス費の支給を申請します。
　また、高額介護（予防）サービス費の申請にあたり、私と私の同一世帯員の住民課税台帳を閲覧することに同意します。
　なお、負担割合の変更や過誤調整等により既に支給した高額介護（予防）サービス費が減額となった場合、以降の高額介護（予防）サービス費で相殺することに同意します。

　　　　　　年　　月　　日

　　　　　住　所
　申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
	
（　　　　年　　月分）
　注意・今回の支給以降、高額介護（予防）サービス費が支給される場合、申請手続は不要となります。また、支給金額は今回申請した指定口座に振り込まれます。
　　　・給付制限を受けている方については、高額介護（予防）サービス費の支給ができない場合があります。

　　高額介護（予防）サービス費を次の口座に振り込んでください。
口座振込
依頼欄	銀行　　
信用金庫
信用組合	本店　
支店　
出張所	種目	口座番号	
			１普通預金
２当座預金
３その他								
	金融機関コード	店舗コード									
																
	フリガナ		
	口座名義人		

区　分	世帯主集約番号	領収証確認欄	給付制限状況	備　　　考	
					
１単独
２合算			有・無
給付割合