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国民健康保険制度

国保（こくほ）とは？

国保とは、だれもが健康で安心な生活を送るための医療保険制度の一つです。病気やケガなどで、入院、通院しなければならなくなると、医療費の支払いは大きな負担になります。こうした不安を解消するため、国保には自営業の方や会社を退職された方などが加入し、砂川市民のお互いの助け合いにより成り立っています。数ある医療保険の中でも、特に国保は医療を必要とする年齢の高い人の加入が多く、医療費が増えると国保税の負担も大きくなります。

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国保の届出

健康保険の切り替えや家族構成の異動などで国保に加入または脱退するときは、14日以内に必ず届出をしてください。届出が遅れると保険証が交付されず、その間の医療費が全額自己負担になったり、さかのぼって国保税を支払ったりしなくてはなりません。

　

離職などにより、職場の健康保険をやめるとき

世帯で加入される人数によって書類が違います。

国保に加入される方が、世帯で1人（本人）の場合

国保に加入される方が、世帯で2人以上の場合

国保を就職などにより他の健康保険に加入し脱退する場合

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倒産や解雇などで離職した方への軽減について

国民健康保険における負担軽減を行います。会社の倒産や解雇など自分の意思ではない理由により職を失った方に、在職中と同程度の負担で医療保険に加入することができるよう国民健康保険における負担軽減を行います。

対象者

次のすべての条件を満たした方が対象となります。

離職理由コード

軽減内容

適用期間

申請方法

軽減を受けるには窓口での申請が必要です。雇用保険受給資格者証または雇用保険受給資格通知と保険証等を持参して保険係の窓口までお越しください。

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国保の給付

国民健康保険に加入している方は、このような給付が受けられます。

  1. 療養の給付
  2. 入院時食事療養費
  3. 訪問看護療養費
  4. 療養費
  5. 高額療養費
  6. 出産育児一時金
  7. 葬祭費
  8. 移送費
  9. 高額介護合算療養費
  10. 傷病手当金

1．療養の給付

病院の窓口で保険証を提示すると医療費の一部を負担することで治療が受けられます。一部負担金の割合は下記のとおりです。

（注1）70歳以上の国保被保険者全員の課税所得が145万円未満の方、または、平成27年1月2日以降に70歳の誕生日を迎えられる被保険者が属する世帯の場合は、70歳以上の国保被保険者の基準所得の合計額が210万円以下の方です。

（注2）現役並み所得の方とは、70歳以上の国保被保険者のうち、1人でも課税所得が145万円以上の方がいる世帯に属する方です。ただし、下記のいずれかに該当する場合は、申請により2割になります。

  1. 70歳以上の国保被保険者が世帯に1人で、その収入合計が383万円未満の方
  2. 70歳以上の国保被保険者が世帯に2人（同一世帯より国保から後期高齢者医療制度へ移行された被保険者を含む）以上で、その収入合計が520万円未満の方

2．入院時食事療養費

入院時の食事代は診療費用とは別にかかった費用の一部を負担しますが、住民税非課税世帯の方については、入院中の食事代（食事療養標準負担額）および療養病床に入院される65歳以上の方の生活療養標準負担額を、申請により次の表のとおり減額します。ただし、70歳未満の方は、保険料に滞納があると交付ができない場合があります。

認定された方には「限度額適用・標準負担額減額認定証」を発行しますので、速やかに医療機関の窓口に提示してください。食事代の減額に加え、入院時医療費の窓口負担が限度額までとなります。

なお、診療月が１月から７月は前々年の所得、８月から12月は前年の所得を基に判定します。

食事療養費標準負担額
所得区分 69歳以下の方
（１食あたり）		 70歳以上の方
（１食あたり）
住民税課税世帯 490円（注1） 490円（注1）
住民税
非課税
世帯		 90日までの入院 230円 230円
90日を超える入院（注2） 180円 180円
低所得者Ⅰ（注3） - 110円
生活療養標準負担額
所得区分 療養病床に入院する65歳以上の方（注4）
食費（１食あたり） 居住費（１日あたり）
住民税課税世帯 490円（注５） 370円（注6）
住民税
非課税
世帯		 90日までの入院 230円
90日を超える入院（注2）
低所得者Ⅰ（注3） 140円

（注１）小児慢性特定疾病児童または指定難病患者の場合は、住民税課税世帯でも280円となります。

（注２）適用区分オ（住民税非課税世帯で69歳以下の方）または低所得者Ⅱの認定を受けている期間のうち、入院日数が90日を超えている場合には、保険係へ申請をして認定を受けることで減額を受けられます。

（注３）収入から必要経費・控除（年金所得を計算する場合、控除額は80万円）を差し引いたときに０円となる世帯

（注４）入院する病床が療養病床に該当するかどうかは医療機関にご確認ください。また、入院医療の必要性の高い状態等である方については食事療養標準負担額の支払いとなりますが、指定難病患者の場合は、住民税課税世帯でも、280円となります。

（注５）管理栄養士等により栄養管理が行われているなど一定の要件を満たす医療機関の場合は490円、それ以外の場合は450円になります。どちらに該当するかは医療機関にご確認ください。

（注６）指定難病患者の方は０円となります。

（注７）住民税非課税世帯とは、世帯主および国保に加入している方全員が住民税非課税である世帯のことです。

手続きに必要なもの

​限度額適用・標準負担額減額認定証の有効期限

申請した月の初日から毎年７月末日までです。引き続き必要な方は、再度申請をしてください。マイナ保険証ご利用の方でも、長期入院該当の方（直近12か月の入院日数が90日を超え、食事代の減額認定をさらに受ける方）は必ず申請が必要です。

差額の払い戻し

減額対象者がやむを得ない理由で医療機関の窓口において減額されなかった場合は、申請により減額後の金額との差額が払い戻されます。次のものをお持ちになり、保険係の窓口へ申請してください。

マイナ保険証の対応医療機関であれば限度額適用認定証等の提示は不要です

マイナ保険証利用の方は、医療機関等で限度額の情報が確認できるため、限度額適用認定証の交付申請手続きや提示が不要になります。ただし、低所得者Ⅰを除く住民税非課税世帯で、直近12か月の入院日数が90日を超える入院（課税されていた期間を除く）があり、入院時の食事療養費等の減額をさらに受ける場合は、今まで同様申請手続きが必要です。（医療機関により対応状況が異なりますので、ご確認の上ご利用ください）

3．訪問看護療養費

在宅医療を受ける必要があると医師が認め、訪問看護ステーションを利用したときは、費用の一部を支払うだけで残りは国保が負担します。

4．療養費

次のような場合は、医療費を一度全額支払ってから払い戻しの申請をしてください。国保が申請内容を審査し、申請が認められた場合には、自己負担分を除く金額が療養費として後日支給されます。

  1. 急病などでやむを得ず保険証を持たずに受診したとき
  2. 医師が必要と認め、コルセットなど治療用装具をつくったとき
  3. 医師が必要と認めた、はり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき
  4. 海外渡航中（治療目的で渡航した場合を除く）に急病やけがの治療を受けたとき

手続きに必要なもの

5．高額療養費

支払った医療費が高額となり自己負担限度額を超えた場合は、申請により超えた分が高額療養費として支給されます。ただし、あらかじめ保険係に申請し、「限度額適用・標準負担額減額認定証」または「限度額適用認定証」の交付を受けることができます。どちらの認定証も入院時に保険証と一緒に病院の窓口に提示すると医療費の窓口負担額が自己負担限度額までに減額されます。なお、「限度額適用・標準負担額減額認定証」は、入院時医療費の窓口負担が限度額までとなる減額サービスに加え、食事代についても減額サービスが適用されます。

高額な外来診療を受ける皆さまへ

これまで入院される方については、「認定証」などの提示により、窓口でのお支払いを自己負担限度額にとどめることが可能でしたが、外来診療では窓口負担が限度額を超えた場合でも、いったんその額をお支払いいただいてました。平成24年4月1日からは、従来の入院の場合と同様に「認定証」などを医療機関に提示すると、同一医療機関での同一月の医療費窓口負担額が自己負担限度額までに減額されます。詳細は厚生労働省ホームページこのリンクは別ウィンドウで開きますをご覧ください。

限度額適用・標準負担額減額認定証と限度額適用認定証

診療時の医療費の減額にかかわる認定証には「限度額適用・標準負担額減額認定証」と「限度額適用認定証」の2種類がありますが、年齢や所得区分に応じて申請できる認定証は下記のとおりとなります。

所得区分　ア・イ・ウ・エの場合は限度額適用認定証

所得区分　オの場合は限度額適用・標準負担額減額認定証

（注）所得区分は世帯内の被保険者全員の所得の合計に応じて下記のとおり分けられます。　（旧ただし書所得とは、総所得金額等から基礎控除額43万円を控除した額です。）

  1. 「ア」 ＝ 旧ただし書所得901万円超
  2. 「イ」 ＝ 旧ただし書所得600万円超～901万円以下
  3. 「ウ」 ＝ 旧ただし書所得210万円超～600万円以下
  4. 「エ」 ＝ 旧ただし書所得210万円以下
  5. 「オ」 ＝ 住民税非課税

（注）国民健康保険税を滞納している世帯の70歳未満の方には、「限度額適用認定証」および「限度額適用・標準負担額減額認定証」を交付できない場合があります。

70歳以上の場合
所得区分
 交付申請できる認定証
現役並み所得者Ⅲ ありません
現役並み所得者Ⅱ 限度額適用認定証
現役並み所得者Ⅰ 限度額適用認定証
一般
 ありません
低所得者Ⅱ
 限度額適用・標準負担額減額認定証
低所得者Ⅰ 限度額適用・標準負担額減額認定証

（注）現役並み所得者Ⅲおよび一般の方については交付申請できる認定証はありませんが、医療機関に保険証兼高齢受給者証を提示することで、入院したときの窓口での支払いは自己負担限度額までとなります。

（注）　現役並み所得者とは、3割の高齢受給者証をお持ちの方で70歳以上の被保険者のうち、基準所得が下記に該当する方です。

　　　　現役Ⅲ ＝ 年収約1,160万円以上、課税所得690万円以上

　　　　現役Ⅱ ＝ 年収約770万円～約1,160万円、課税所得380万円以上

　　　　現役Ⅰ ＝ 年収約370万円～約770万円、課税所得145万円以上

（注）　低所得Ⅰとは、国民健康保険加入者全員が、収入から必要経費・控除（年金所得を計算する場合、控除額は80万円）を差し引いたときに０円となる世帯です。

手続きに必要なもの

こんなとき高額療養費が支給されます

同じ方が、同じ月、同じ病院の入院・通院の別に支払った医療費が21,000円以上の場合、高額療養費の合算の対象となります。また、同じ世帯にほかの70歳未満の合算の対象がある場合にはそれも合算します。世帯内の合算対象をすべて合計した金額が下記の自己負担限度額を超える場合

70歳未満の方
区分 70歳未満の方の自己負担限額度
ア 252,600円+（総医療費－842,000円）×1％（注：140,100円）
イ 167,400円+（総医療費－558,000円）×1％（注：93,000円）
ウ 80,100円+（総医療費－267,000円）×1％（注：44,400円）
エ 57,600円（注：44,400円）
オ 35,400円（注：24,600円）

（注）　高額療養費の支給が過去12か月以内に4回以上になったときの4回目からの限度額（多数回該当）

（注）　道内で住所異動した場合、世帯の継続性が認められるときは高額療養費の多数回該当は継続されます。

 

月単位で支払った医療費の合計が下記の自己負担限度額を超える場合

70歳以上の方
区分 外来（個人単位） 入院（世帯単位）
現役並み所得者Ⅲ 252,600円+（総医療費-842,000円）×1％（注 : 140,100円）
現役並み所得者Ⅱ 167,400円+（総医療費-558,000円）×1％（注 : 93,000円）
現役並み所得者Ⅰ 80,100円+（総医療費-267,000円）×1％（注 : 44,400円）
一般 18,000円（8月～翌年7月の年間上限額144,000円） 57,600円（注：44,400円）
低所得者Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得者Ⅰ 8,000円 15,000円

（注）高額療養費の支給が過去12か月以内に4回以上になったときの4回目からの限度額（多数回該当）

（注）道内で住所異動した場合、世帯の継続性が認められるときは高額療養費の多数回該当は継続されます。

75歳到達月については、誕生日が1日以外の場合には自己負担限度額が本来の額の2分の1となります。

70歳未満の方と70歳以上の方との世帯合算について

70歳未満の方と70歳以上の方がいる世帯では、同一月に70歳未満の方の合算対象額と70歳以上の方の自己負担額がある場合には、それらを合算することができます。この場合には70歳未満の方の自己負担限度額を適用し、自己負担限度額を超えた分は高額療養費として支給されます。

特定疾病療養に該当する場合

高額の治療を長い間続ける必要のある病気（人工透析が必要な慢性腎不全や血友病および血漿分画製剤を投与している先天性血液凝固第8因子障害又は先天性血液凝固第9因子障害等）の場合、特定疾病療養受療証の交付を受けることができます。受療証を窓口に提示することで、1か月の自己負担限度額が10,000円となります。なお、70歳未満の人工透析が必要な慢性腎不全の上位所得者については、1か月の自己負担限度額は20,000円となります。

手続きに必要なもの

6　出産育児一時金

平成21年10月から「直接支払制度」が始まりました。直接支払制度は、国保が50万円（令和5年3月31日までに出産した場合は42万円）（注）の範囲内で出産育児一時金を直接病院に支払う制度です。これにより、被保険者の方は出産費用から出産育児一時金を引いた残りの額を医療機関に支払うだけで済むこととなり、まとまった費用を事前に準備する必要がなくなりました。なお、直接支払制度の受付窓口は出産をする病院等になります。

（注）ただし、産科医療補償制度（分娩に関連して発症した重度脳性まひ児に対する補償機能とまひの原因分析・再発防止の機能とを併せ持つ、医療機関が加入する制度）に加入していない病院等で出産した場合は48.8万円（令和5年3月31日までに出産した場合は40.8万円）となります。

直接支払制度を活用する場合、出産育児一時金が支給されるまでの流れ（被保険者に係る分）

保険証と場合により限度額適用認定証を提示します。限度額適用認定証は、帝王切開など高額な保険診療が必要となる場合にあらかじめ市役所保険係に申請してください。

病院等から直接支払制度についての説明を受けます。

病院等との間で直接支払制度を活用する旨の合意文書を取り交わします。

 

病院等から出産費用の明細書が交付されます。出産費用が出産育児一時金の金額を超える場合、超えた額を退院時に支払います。

 

出産費用が出産育児一時金の金額を下回った場合

退院後、病院から交付された出産費用の明細書など（詳細は下記のとおり）を持参の上、市役所保険係で差額を受け取るための手続きを行います。実際に支給されるまでには、申請を受けてから2か月くらいかかる場合がありますのであらかじめご了承願います。

差額支給手続きに必要なもの

（注） 直接支払制度を利用しないで出産育児一時金を被保険者の方が受け取る方法もありますが、いったん出産費用の全額を退院時にお支払いいただくことになりますので、あらかじめご了承願います。この場合の出産育児一時金の申請受付窓口も市役所保険係になります。

 

7　葬祭費

被保険者が亡くなったときは、葬祭を行った方に葬祭費として30,000円を支給します。

手続きに必要なもの

8　移送費

やむを得ない事情による重病人の入院・転院などの移送にかかわる費用を国の基準に基づいて支給します。

9　高額介護合算療養費

医療保険と介護保険の自己負担を合計し、下記の限度額を超えた場合、超えた分が申請により支給されます。

70歳以上の方の限度額
区分 自己負担限度額
住民税課税世帯 現役並み所得者Ⅲ 212万円
現役並み所得者Ⅱ 141万円
現役並み所得者Ⅰ 67万円
一般 56万円
住民税非課税世帯 低所得者Ⅱ 31万円
低所得者Ⅰ 19万円（注1）
70歳未満の方の限度額
区分 自己負担限度額
住民税課税世帯 ア 212万円
イ 141万円
ウ 67万円
エ 60万円
住民税非課税世帯 オ 34万円

（注１）　介護サービス利用者が世帯内に複数いる場合は31万円になります。

（注２）　毎年７月31日時点で加入している医療保険に申請することになります。対象期間中に他の医療保険や他の市町村の介護保険で自己負担がある場合には、その医療保険やその市町村で介護保険の自己負担額証明書が必要になります。

10.傷病手当金

傷病手当金の詳細につきましては、こちらをご参照ください。

 

11.受けられない給付

病気とみなされないもの

仕事上のけがや病気

その他

12.負担金の支払いが困難であるとき

災害などによる資産の重大な損害や失業などによる収入の著しい減少などにより、一時的に生活が困窮し、医療機関に一部負担金を支払うことが困難なときは、申請により、その生活状況などに応じて、一部負担金の減額、支払いの免除または支払いの猶予の措置を受けることができる場合があります。

13.交通事故にあったとき

交通事故など、第三者から傷病を受けた場合も、国保で医療機関にかかることができます。その際には、必ず保険係まで届け出てください。加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると国保が使えなくなる場合があります。示談の前に必ずご相談してください。

  届出書類の様式は下記からダウンロードできます。↓

北海道国民健康保険団体連合会のホームページ

14.不審電話にご注意ください！

市や広域連合などの職員を装った詐欺目的の電話の情報が寄せられています。
下記のような電話にはご注意ください。

　●「高額療養費の申請手続きが済んでいません。銀行・ATM（自動支払機）に行って電話をしてください。すぐに振り込みます。」

　●「医療費控除の還付金が発生しています。銀行・ATM（自動支払機）に行って電話をしてください。すぐに振り込みます。」

 

15.お薬に関すること

お薬手帳を持ちましょう！

「お薬手帳」は、いつ、どこの医療機関でどんなお薬を処方してもらったかを記録する手帳で医師や薬剤師に見せることで、重複投与や飲み合わせによる副作用を防ぐことができます。「お薬手帳」は、薬局でもらうことができますが、手帳がいくつもあると正確な情報がわからないため、1冊にまとめて病院や薬局を受診する際は必ず持参しましょう！

ジェネリック医薬品を活用しましょう！

ジェネリック医薬品（後発医薬品）は、先発医薬品（新薬）の特許が切れた後に販売される、同じ有効成分、同じ効能・効果をもつ医薬品のことです。ジェネリック医薬品は、先発医薬品より安価であり、医療費負担が軽減されます。
ただし、お薬によってはジェネリック医薬品がない場合や医師の判断により変更できないこともありますので、使用についてはかかりつけの医師や薬剤師にご相談ください。

厚生労働省のジェネリック医薬品に関するサイトこのリンクは別ウィンドウで開きます

セルフメディケーションについて

「セルフメディケーション」とは、自分自身の健康に責任を持ち、軽度な身体の不調は自分で手当てすることです。健康の維持増進などを目的に一定の取組（特定健診の受診など）を行う個人が、一定額以上のスイッチＯＴＣ医薬品（要指導医薬品および一般用医薬品のうち、医療用から転用された医薬品）を購入した際に、その購入費用について所得控除を受けることができます。詳細は下記のホームページをご覧ください。

セルフメディケーション税制（特定医薬品購入額の所得控除制度）についてこのリンクは別ウィンドウで開きます

リフィル処方箋について

長期にわたり変更なく飲み続けているお薬について、症状が安定しているとき、医師の診察を受けずに受け取ることができる「リフィル処方箋」という仕組みがあります。
リフィル処方箋は、通院の負担が減るなどのメリットがありますが、医師が病状などを考慮したうえで判断することとなりますので、詳しくはかかりつけ医にご相談ください。

※投薬量に限度のある医薬品や湿布薬はリフィル処方箋の対象となりません。

 

16.平成30年4月１日から国民健康保険制度が変わりました！

　国保の制度は、加入者の高齢化や医療技術の高度化などにより、医療費が年々増しているため、加入者が少ない小さな市町村の運営は厳しいものとなっていました。また、他の医療保険とは違い、市町村ごとに保険税が大きく異なっていました。そのため、平成30年度から都道府県が国保財政の運営主体となり、都道府県内の運営主体となり、都道府県内の統一的な方針を示し、市町村が担う事務の効率化・標準化を推進し、北海道全体で支え合う安定した制度を構築します.

 

  北海道の役割 市町村の役割
財政運営 財政運営の責任主体となり、市町村が医療費の給付に必要な費用を全額交付。市町村ごとの「国保事業費納付金」を決定 北海道が示した「国保事業費納付金」を北海道に納付
資格管理 北海道内での住所異動は資格を継続し、高額療養費の多数回該当回数を通算 被保険者証の発行などの窓口業務はこれまでと同様に市町村が行う
保険料（税）の決定と賦課徴収 標準的な算定方法により、市町村ごとの「標準保険料率」を算定 北海道が示した「標準保険料率」を参考に保険税を決定し、賦課徴収もこれまでと同様に市町村が行う
保険給付 市町村が給付に必要な費用を全額市町村に交付 保険給付の決定（療養給付費、療養費、高額療養費）
保健事業 市町村に対し、必要な助言や支援を行う これまでと同様に特定健診などのきめ細かな保健事業を行う

●国保の加入や被保険者証の交付、医療費の償還払い等の各種申請は、これまで通り市役所窓口で行います。

　

お問い合わせ先

砂川市 市民部 市民生活課 保険係〔1階 6番窓口〕
〒073-0195　北海道砂川市西7条北2丁目1-1
TEL 0125-74-4745　FAX 0125-54-2568
お問い合わせフォーム

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