地域密着型サービス事業・居宅介護支援事業の指定について（事業所用）
地域密着型サービス事業・居宅介護支援事業の指定等
令和６年４月１日以降の指定等申請様式
指定等申請は、介護保険法施行規則の規定に基づき厚生労働大臣が定める様式および標準様式を使用してください。以下のリンクからダウンロードできます。
（参考）令和６年３月31日までの指定等申請様式
砂川市が指定権者となっている事業所に係る各種届出書様式を掲載しています。事業に該当する様式を選択し、ダウンロードのうえご活用ください。
地域密着型（介護予防）サービス事業
- 指定申請書(186KB)
- 指定に係る記載事項（付表）(178KB)
- 変更届出書(92KB)
- 廃止・休止・再開届出書(69KB)
- 指定辞退届出書(62KB)
- 指定更新申請書(184KB)
- 添付書類一覧及び参考様式(1169KB)
※参考様式１ー〇「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」については参考様式であるため、添付の『（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧』に記載されている必要項目を満たす場合は、各事業所で作成している勤務表等で代替することも可能です。 - 事故発生状況報告書(708KB)
※上記様式は北海道の様式のため、当市に報告する際は宛先を変更し提出してください。
居宅介護支援（介護予防支援）事業
- 指定申請書(27KB)
- 指定に係る記載事項（居宅介護支援）(25KB)
- 指定に係る記載事項（介護予防支援）(36KB)
- 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(100KB)
※「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」については参考様式であるため、添付の『（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧』に記載されている必要項目を満たす場合は、各事業所で作成している勤務表等で代替することも可能です。 - 管理者経歴書(16KB)
- 事業所の平面図(18KB)
- 利用者からの苦情を処理するため講ずる措置の概要(12KB)
- 介護支援専門員一覧(59KB)
- 誓約書（居宅介護支援）(151KB)
- 誓約書（介護予防支援）(16KB)
- 変更届出書(24KB)
- 廃止・休止・再開届出書(26KB)
- 居宅介護支援・介護予防支援指定更新申請書(27KB)
- 添付書類一覧(14KB)
- 特定事業所集中減算届出書(59KB)
